RENAL CANCER SURGERY IN THE ELDERLY
FREDERIK C. ROOS, CHRISTIAN HAMPEL and JOACHIM W. THU¨ROFF
CURRENT OPINION IN UROLOGY 2009, 19:459–464
Purpose of review
Renal cell carcinoma mainly develops in the sixth or seventh decade of life. As life expectancy increases, urologists have to deal with elderly patients presenting with renal cancer. The introduction of ablative techniques has even widened our armamentarium of treating elderly patients with renal cancer apart from the standard laparoscopic and open surgical procedures. Our review highlights the current literature focusing on the functional and oncological outcome of surgically treated renal cancer in elderly patients.
Recent findings
Despite the higher percentage of comorbidities, perioperative morbidity and declined renal reserve in elderly patients, radical or partial nephrectomy being performed open or laparoscopically for localized disease offers excellent functional and oncological outcome in this age group. Elderly patients seem to benefit more from laparoscopic procedures with lower rates of perioperative morbidity and faster convalescence compared with the open approach. Ablative techniques performed percutanousely maybe promising for small renal masses in the future.
Summmary
Surgical treatment of renal cancer performed laparoscopically or open is feasible and well tolerated in elderly patients, with low perioperative morbidity and a good overall survival rate. Long-term results for ablative techniques are still missing for this age group. Patients should be carefully selected for one of the surgical treatments according to their health, fitness, wishes and the experience of the referred centre.
Comentarios
Uno de los factores a tener en cuenta es la calidad de vida, y el perfomance status del paciente añoso, las comorbilidades y la polifarmacia del paciente.
De modo que hoy los clasificamos en 4 tipos:
1. SALUDABLE
2. VULNERABLE (Que puede con tratamiento adecuado volver al punto anterior)
3. FRAGIL (requiere un tratamiento adaptado)
4. PALIATIVO
La nefrectomía radical permanece siendo el tratamiento de elección, pero los avances tecnológicos, anestésicos y cuidados post operatorios le proveen una oportunidad al anciano.
Usualmente los ancianos tienen luego de los 75 años un bajo nivel de Hb preoperatorio, una ligera disfunción renal y hepática, además de ser por si mismos inmunodeprimidos que los hace potencialmente peligrosos para la cirugía.
En pacientes de mas de 80 años con tumores menores de 4cm, con un promedio de crecimiento de 0,26 cm por año son candidatos a la vigilancia activa, ya que hay escasa y muy limitada experiencia con Crioablación o radiofrecuencia.
La introducción de la laparoscopia ha sido un gran avance por la menor perdida de sangre, la recuperación post operatoria, menor dolor, menor estadía y otros beneficios que son de importante consideración.
Es un interesante artículo que nos pone en evidencia las modificaciones de la función renal, y los resultados oncológicos.
Dr Daniel Lopez Laur
Director Capitulo Urogeriatria
Email: joselaur@arlinkbbt.com.ar
APUNTES EN CANCER DE PROSTATA EN PACIENTES AÑOSOS
El manejo óptimo de los pacientes con < 10 años de expectativa de vida, debido a la avanzada edad y comorbilidades es debatido e incierto pues esos inconvenientes pueden hacer fallecer al paciente antes del CAP.
A esas co-morbilidades hay que agregarle las gastrointestinales, las genito-urinarias y las sexuales.
Es por ello que la prostatectomía radical, debería limitarse a la edad de 75 años. Las afecciones cardiovasculares fueron más fuerte predoctores que la edad en casi todas las categorías de complicaciones precoces luego de la prostatectomía radical.
Mettlin ycols. En una evaluación de 260.000 de la base de datos del Nacional Cancer, confirma que en el anciano los CAP son a menudo menos agresivos. En ese estudio, el 48% entre 50 Y 64 años, recibieron prostatectomía radical y el 17% radioterapia, mientras que en los > 75 años solamente el 6% recibió PR y el 35% radioterapia, con el siguiente resultado:
Clara preminencia de los urólogos a efectuar tratamientos conservadores en los pacientes de > 75 años
Carter y cols. Mostraron una baja probabilidad de "enfermedad curable" con el avance erario tanto en un > Gleason en una serie de 492 pacientes bajo PR para el estadio 1C.
Damico y cols. Encontraron una sobrevida causa específica menor para pacientes < 73 años que en pacientes que recibieron radioterapia externa para el CAP localizado.
La importancia de la edad en el CAP permanece incierta y es "muy peligrosos aventurar una menos agresiva terapéutica pensando que ese tumor será menos agresivo"
En un estudio de Newschaffer, el riesgo de muerte por CAP está en relación con un avanzado estadio tumoral, pero negativamente con incremento de la edad, enfermedad cardiovascular e incremento del CCI store.
La PR está recomendada en pacientes de más de 10 años de sobrevida, y muchos urólogos no la ofrecen a pacientes por encima de 70 a 75 años, y más problemático es el manejo de un octogenario con buen estado de salud.
Thompson y cols. En la clínica Mayo, ha demostrado en un estudio de pacientes con más de 81 años, con PSA de 10,2 Ng/ml de media y una Asa Store de 2,4; que el 68% tenían un Pt3 o Gleason > 7 con una media de seguimiento de 10,5 años y no encontró fallecidos por CAP.
El autor sugiere que pueden alcanzarse resultados oncológicos y funcionales luego de la cirugía y la sobrevida media fue la misma que en pacientes de 60-79 años.
En 19 octogenarios, la morbilidad operatoria fue muy baja aunque la tasa de incontinencia a un año después de la PR se incrementa comparada a la de gente más joven.
El estudio de Alibhai y cols. Muestra que la edad de 70 a 79 años, no tiene un excesivo mayor riesgo que entre 60-69 años.
La seguridad y eficacia de la cirugía laparoscópica extraperitoneal, fue analizada por Poulakis y cols. en pacientes mayores de 71 años, quienes tienen las mismas tasas de complicaciones que los jóvenes. Sin embargo, la tasa de continencia fue del 67%; pero en los jóvenes fue de 91% a los 6 meses.
En la prostatectomía robótica, investigada por Capello, se demostró un incremento en el grado y estadio, pero no asociado a un mayor numero de complicaciones.
N: 51 C.
MEDIA 71,8 AÑOS
PSA PRE: 7.9 ng/ml
TPO OPERATORIO: 187 m
PERDIDA ESTIMADA DE SGRE: 156 ml
PESO PROSTATA: 65 g
ESTADIO pT2 : 68.8%
ESTADIO Pt3: 31.2%
GLEASON: 6.7
MARGENES + : 17.6%
En el meeting de la AUA/ 2007, se analizó la PR en pacientes > 70 años desde 1999 a 2003; en 38.493 PR el 12,4% fue en ancianos (1 de c/ 10 PR) ,la mortalidad intrahospitalaria fue < 1% en pacientes viejos y jóvenes , aunque el riesgo de muerte fue algo mayor: de 2.78 veces y la estadia fue más larga. (3.7 días vs. 3.3).
Jeldres y cols. en un análisis de 6.183 septua y octogenarios tratados con radioterapia externa tenía 2,1 a 2,9 mayor riego de mortalidad que si eran sometidos a PR. Concluyen que el 40% de los octogenarios que fueron seleccionados para PR no tenían una adecuada calidad de vida y un 70% de los que recibían radioterapia externa fallecían antes de los 10 años.
Esto indica la necesidad de ser más restringidos en los criterios de selección para EBRT Y PR, y la idea de minimizar los sobretratamientos.
Respecto de la quimioterapia en el CAP, los conceptos han ido cambiando en los años recientes, ya que en los ancianos, era escatimada por su toxicidad. Hoy el concepto de "Start low and go low" tiene plena vigencia. Anderson estudió la relación edad-quimioterapia y encontró que no hay factores para seleccionar pacientes con CAP para quimioterapia.
Estudió en fase 2 de la ecografía con 56 hombres con CAP hormonorefractario de más de 70 años, con una media de 78 años, y recibieron semanalmente bajas dosis de DOCETAXEL (25MG/M2) y ESTRAMUSTINA (280MG/ 3días) por 6 ciclos, descendiendo el PSA más del 50% en el 63% de los pacientes y al año, el 17% estaba libre de progresión de la enfermedad. El tratamiento fue bien tolerado y ningun caso presentó toxicidad G4.
Beer y cols. analizaron la eficacia y tolerabilidad en pacientes mayores de 70 años, dando semanalmente DOCETAXEL (36MG/M2) y si bien los pacientes mayores de 70 años teníam una tasa de HB menor y un PSA más elevado que los < 70 años, la eficacia fue similar en ambos grupos, lo mismo que la toxicidad y la progresión y sobrevida de los pacientes.
Anderson concluye:
La quimioterapia debe ser considerada en los pacientes ancianos con CAP basada en los hallazgos clínicos más que en la edad.
EL CANCER EN EL ANCIANO: ES DIFERENTE?
GOVOROV A.
EUR UROL. VOL 7 ISSUES 5 APRIL 2008
OBJETIVOS:
La longevidad tiene un alto impacto en la práctica urológica. Además, esto está demostrando una incidencia tumoral que es necesario entender por su alto impacto en el diagnóstico y tratamiento de los cánceres en el anciano.
METODO:
Análisis de datos de la reciente literatura han sido estudiados.
RESULTADOS:
La evaluación del status funcional, juega un importante rol en el anciano portador de un cáncer. Pacientes bien seleccionados, aun mayores de 75 años no tienen un aumento de la morbilidad o mortalidad en cirugías mayores que en pacientes más jóvenes.
Emerge una realidad de desarrollar un alcance de los urólogos y oncólogos sobre la denominada "edad funcional" en el cáncer en orden a establecer una decisión de tratamiento y estatificación de resultados basados en factores más allá de la edad cronológica y buscar optimización en el tratamiento del cáncer.
CONCLUSIONES:
Los pacientes ancianos han sido vistos tradicionalmente como pobres candidatos a la cirugía urológica, sin embargo, una revisión de la literatura sobre cáncer renal , vesical o prostático supone seleccionar con la mayor seguridad la cirugía y con ello, beneficiar la sobrevida de estos enfermos.
COMENTARIOS:
Sin duda, se trata de uno de los dilemas actuales, ya que:
- Los ancianos son el 12% de la población.
- Para el año 2030, serán el 32% y para el 2050 el 48%.
- Fenómeno mundial.
- Para el año 2012, 10.000 personas por día superarán los 65 años.
Además, el anciano está en un equilibrio inestable con factores inmunológicos debilitados de modo que, efectivamente, el performance status es crucial, lo mismo que la evaluación de la calidad de vida.
En esa edad:
- Aumenta incidencia de diferentes patologías.
Aumento de riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria, aunque la edad sola no es un factor de riesgo.
- La terapia quirúrgica puede reducir o retardar la enfermedad.
Es importante tener en cuenta algunos conceptos como los vertidos en este comentario y analizar que:
- Porcentaje de pacientes con más de una enfermedad crónica
1. 45-64 Años: 72%
2. > DE 65 Años: 86%
- La incidencia de múltiples enfermedades crónicas es mayor.
- La polifarmacia de este tipo de población genera dificultades en el manejo pre y post quirúrgico.
En definitiva, sin profundizar en cada tipo de cáncer y en su tratamiento, si podemos concluir con este esquema que me parece adecuado:
Director: Dr. Fabio Sanchez Mazzaferri
Director: Dr. Carlos Perea 
Director: Dr. Sandro Varea 
Director: Dr. Felix Ramirez Ibarra 
Directora: Dra. Daniela Stoisa 
Director: Dr. Eduardo Alonso 
Director: Dr. Daniel Lopez Laur 
Director: Dr. German Albino 
Director: Dr. Santiago Brugo Olmedo 
Director: Dr. Raul Belen 
Director: Dr. Carlos Lazzarino 
Director: Dr. Oscar Abud 
Director: Dr. Miguel Martinez Mangini 
Director: Dr. Esteban Nannini
Director: Dr. Sergio Metrebian 
Director: Dr. Hugo Signori 
Director: Dr. Rubén Vilchez Acosta 
Director: Dr. Raul Colla 
Director: Dr. Pablo Mingote 
