CAPITULO de LITIASIS Y ENDOUROLOGÍA

Director: Dr. Sandro M. Varea
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Hemorragia severa post Nefrolitotricia Percutánea: Estudio de factores de riesgo.

(Ahmed R. El-Nahas, Ahmed A. Shokeir. J. of Urology Vol. 177, 576-579, February 2007)

La nefrolitotricia percutánea (NLP) es un procedimiento que los urólogos practicamos desde hace 20 anos. Gracias a los conocimientos de la anatomía renal vertidos por el Dr. Sampaio y la evolución en los instrumentales, actualmente es una cirugía reproducible, altamente efectiva y de baja morbimortalidad.

Sin embargo, como todo procedimiento quirúrgico, no está exenta de complicaciones (3-18%), de hecho, gran parte del mismo se desarrolla solo con control radioscópico (punción, dilatación y drenaje), por lo que pueden lesionarse en forma inadvertida vasos y órganos vecinos. La hemorragia es la complicación más frecuente de la NLP, puede presentarse en cualquier etapa de la cirugía (punción, dilatación, manipulación y drenaje) e incluso días después del alta, afortunadamente la mayoría de los casos se manejan satisfactoriamente en forma conservadora, sin embargo, cuando el sangrado es muy severo requiere el uso de transfusiones (1.4%) o embolizaciones selectivas (0.3%).

Este trabajo trata de definir cuales son los factores de riesgo para el sangrado severo post NLP y así implementar medidas para disminuir la incidencia de tan grave complicación.

En este estudio analizaron 3878 NLP en 2909 pacientes utilizando una técnica estándar en decúbito prono.

Para identificar los factores de riesgo realizaron un análisis uni y multivariable.

Se analizaron las características renales (lado, morfología, monorreno etc.), de la litiasis (número, tamano, etc.), detalles del procedimiento (no y sitios de los tractos) y experiencia del cirujano.

Tuvieron un 5.5% de transfusiones y 39 pacientes (1%) requirieron de angiografía renal selectiva, es de destacar que en 10 de ellos el sangrado se presentó luego del alta en un promedio de 6.3 días. El hallazgo más frecuentes de la angiografía fue el pseudo aneurisma (20 pac.) coincidente con el resto de la literatura.

La embolización selectiva con microcoils en una o más sesiones sigue siendo el goald standard para el control del sangrado severo, que es debido en la mayoría de los casos a lesiones arteriales ya que el sangrado venoso habitualmente cede con medidas conservadoras, en este trabajo se realizo con éxito la embolización en el 92.3% de los pacientes con hemorragia severa (36 pac.). Sin embargo, no siempre es efectiva y en ocasiones es necesaria la exploración quirúrgica, en el presente estudio uno de los pacientes que debió ser reintervenido por falla de la embolización falleció en quirófano por una hemorragia incoercible debido a una lesión grave de la arteria renal.

Los factores de riesgo significativos encontrados en este estudio fueron:
1) punción por el cáliz superior, relacionado a un ingreso más largo y oblicuo al cáliz, no entrando por ende por la papila
2) rinón solitario, por el mayor volumen parenquimatoso propio de la hipertrofia compensadora,
3) litiasis coraliforme, debido al mayor tiempo quirúrgico, múltiples tractos y excesiva manipulación,
4) punciones múltiples y
5) falta de experiencia del cirujano, que lleva a realizar, muchas veces, múltiples punciones y maniobras agresivas.

En conclusión, este estudio concluye que habría que dividir a los pacientes para NLP en dos grupos, uno de bajo riesgo de complicaciones vasculares en quienes la NLP podría ser realizada por urólogos generales y en entrenamiento endourológico y un segundo grupo, de alto riesgo, como la litiasis coraliforme o los monorrenos en donde el procedimiento debería ser efectuado por endourólogos entrenados.