CAPITULO de PEDIATRIA

Director: Dr. Carlos Perea
email: caperea@intramed.net

Una revisión de fallos del tratamiento endoscópico del reflujo vesicoureteral con dextranomeros en microesferas.

James Higham-Kessler, Steven E. Reinert, Warren T. Snodgrass, Terry W. Hensle, Martin A. Koyle,
Richard S. Hurwitz, Marc Cendron, David A. Diamond and Anthony A. Caldamone*

From Brown University School of Medicine (JHK, AAC) and Lifespan Information Services (SER), Providence, Rhode Island, University
of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas (WTS), College of Physicians and Surgeons of Columbia University,
New York, New York (TWH), University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Denver, Colorado (MAK), Kaiser Permanente
Medical Center, Los Angeles, California (RSH), and Children’s Hospital Boston, Boston, Massachusetts (MC, DAD) Publicado en Journal of Urology Volumen 177, 710-15. Febrero de 2007.

Se estima que el reflujo vesicoureteral afecta al 1% de los niños y se asocia con infección del tracto urinario, píelo nefritis, la cicatrización renal e insuficiencia renal crónica. O’Donnel y Puri en 1984 utilizan el teflón para los primeros tratamientos endoscopicos, a partir de allí un sinnúmero de sustancias endógenas y exógenas han sido investigadas y probadas. En Estados Unidos de Norteamérica la única sustancia aprobada a tal fin es el dextranomero acido Hialuronico copolimero. El mecanismo por el cual la terapia endoscopica resuelve el reflujo es la creación de un bulto o montículo en el orificio ureteral.

Propósito evaluar la apariencia de este bulto o montículo en los casos de persistencia de reflujo mediante observación al momento de reinyeccion endoscopica o cirugía abierta para reimplante ureteral.

Material y método: Se realizo un estudio multicentrico de 80 pacientes (97 ureteres) que habían sido sometidos a tratamientos endoscopico por presentar reflujo vesicoureteral entre el 2001 y el 2005. De los 80 eran 63 de sexo femenino, 17 de sexo masculinos y las edades entre 3 meses y 24 anos. A su vez estos 80 pacientes representan una tasa de fallo del 18% de una población total de 453. 27 (34 %) de los 80 presentaron disfunción miccional por su historia clínica. Asi mismo 57 (71%) de los 80 recibieron inyecciones bilaterales. La cantidad inyectada fue entre 0,3 a 2,0 cc y una media de 0,86. Los procedimientos fueron documentados por video o fotografía. Al tercer mes se realizaba ecografía renal y cisturetrografia miccional radio isotópica. Estos 97 uréteres sitios de inyección fueron reexaminados en 28 casos (29%) durante procedimientos abiertos de reimplantes y 69 (71%) en un segundo tratamiento endoscopico. La apariencia del montículo o bulto fue clasificado como Shifted, perdida de volumen, material ausente, combinación de forma y perdida de volumen o indeterminada. Se definió como bulto normalmente posicionado el que mantenía su volumen inicial.

Resultados: Inicialmente de los 97 uréteres 3 (3%) eran grado I, 27 (28%) grado II, 47 (48%) grado III, 16 (16%) grado IV, y 4 (4%) grado V. El grado de reflujo después de la primera inyección no cambio en el 43 % de los casos, disminuyo en el 39% y en el 18% aumento. El promedio de volumen inyectado en estos 97 fallos fue de 0,89 +\- 0,39 cc y la inyección fue clasificada en el 63% de los casos como excelente, buena en el 23% y regular en el 14%. Al examinar los sitios de inyección en los tratamientos fallidos se encontraron anormalidades en 84 uréteres. El 49% mostraban una desplazamiento del bulto o montículo, 21% montículo ausente y un 11% una perdida de volumen del mismo. No se puedo demostrar una correlación entre el número de punciones en el tratamiento inicial y la apariencia del montículo en la reinspección. Entre los 13 casos de tratamiento fallido con apariencia normal del montículo 7 tenían mejoría del reflujo, 3 empeoramiento y 3 sin modificaciones. 3 de ellos tenían disfunción miccional por historia clínica. No hubo diferencia estadística entre el material inyectado en uréteres únicos o dobles sistema. No existía diferencia significativa entre el volumen inyectado entre pacientes con y sin disfunción miccional.

Discusión: El éxito de la terapia endoscopica para el tratamiento del reflujo ureteral es la creación de un bulto o montículo subureteral. Pocos estudios puntualizan la apariencia del montículo al momento de la reinyeccion o del reimplante de procedimientos fallidos.

La primera corrección endoscopica fue realizada en 1984 por Puri y O’Donnel. La movilización del bulto o montículo ha sido descrita o ha sido asociada al fallo del tratamiento endoscopico. Diamond y colaboradores encuentran movilización de la sustancia en el 90% de sus casos. En otras series el desplazamiento de la sustancia o la perdida del volumen son las observaciones mas frecuentes. La implantación de condorcitos o la terapia con colágeno lleva a una perdida gradual del material. En el 2002 Capotzza y colaboradores asocia el fallo del tratamiento endoscopico con desordenes funcionales de la micción que provocarían el desplazamiento del montículo. Con respecto a la disfunción miccional otros autores no encuentran correlación entre la presencia de la misma y la apariencia del montículo. En nuestro trabajo las inyecciones fallidas se asocian con un desplazamiento del montículo hacia todas direcciones incluyendo la migración extravesical a lo largo de la facia de waldeyer. La dirección más común de migración del material es hacia la región caudal o hacia el cuello vesical. La salida del material es otro hallazgo frecuente dando una apariencia de cráter al sitio de inyección inicial. La causa de la movilización del montículo permanece poco clara probablemente falla del material para adherirse al sitio de inyección, la dinámica vesical que desplaza al material por presión y el hecho de que la sustancia abultante es colocada cuando la vejiga esta relativamente vacía, esto ultimo se alteraría cuando la vejiga es llenada.

Conclusiones: Existen múltiples factores que podrían justificar el fallo de la corrección endoscopia del reflujo incluyendo las características del material, factores técnicos de colocación y dinámica vesical. La mayoría de los fallos se asocian con migración o desplazamiento del material inyectado. La apariencia del montículo no seria predictivo del éxito o del fallo de una segunda inyección. La presencia de disfunción miccional se asociaría a menor tasa de éxito con segundas inyecciones.