CAPITULO de URO-NEUROLOGÍA

Invitado: Dr. Daniel Lopez Laur
Profesor Cátedra Urología FCM UN CUYO
Email: joselaur@fcm.uncu.edu.ar

The Role of Anticholinergics in Men With Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: A Systemic Review and Meta-Analysis.

Blake-James BT, Rashidian A, et al BJU Int; 2007; 99 (January): 85-96

Objective: To assess the literature regarding the use of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms using meta-analysis.

Methods: This was retrospectively performed review of existing data bases from 1966 to 2006 identifying those studies that used anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms, either with benign prostatic hyperplasia (BPH) or defined bladder outlet obstruction. A meta-analysis was performed on maximum urinary flow rate (Qmax), post-void residual (PVR) volume, and when appropriate, volume at first contraction with urodynamics. The overall adjusted risk for acute urinary retention was also analyzed with sensitivity analysis.

Results: The authors identified 5 randomized controlled trials (RCTs) and 15 observational studies that assessed the use of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms either as isolated treatment or with alpha blockade. A total of 633 men were included in the RCTs. Findings included an insignificant alteration of Qmax during therapy (0.1cc per second). There was a slight increase in PV by a mean of 11.6 cc and no significant difference between the various groups in overall adjusted acute urinary retention rates. Overall total International Prostate Symptom Scores were not significantly different between the study arms. However, there were improvements noted in storage symptomatologies in 1 RCT. The overall adjusted acute urinary retention rate was 0.3% at 12-week follow-up in men in both types of trials.

Conclusions: The published data thus far reflect the safety of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms with most likely no significant effect noted on PVR volumes or adjusted acute urinary retention rates. Efficacy, however, was not significant in those studies where this outcome was evaluated.

COMENTARIOS: Este es un trabajo muy interesante, un meta analisis de 40 anos sobre los anticolinérgicos en pacientes con HBP u obstrucción urinaria. Los autores encuentran 5 estudios randomizados que incluyen 633 pacientes obteniendo resultados que muestran que no hay cambios significativos en el RPM o episodios de Retención aguda de orina y escasa modificación del Qmax, haciendo estos tratamientos seguros en pacientes con LUTS.

Uno de los tratamientos mas frecuentes y comunes para las vejigas hiperactivas son los anticolinérgicos.

Habitualmente existe la duda sobre los efectos colaterales, el tiempo de uso y si realmente modifican los valores cistometricos, el Volumen residual, o las contracciones no inhibidas y uno de los problemas con que el urólogo se enfrenta esta en el paciente que tiene síntomas de prostatismo irritativo con próstatas de pequeno volumen, o bien la presencia de CNI en pacientes con próstatas de alto peso y la posibilidad de una retención aguda de orina.

Este trabajo demuestra la seguridad de los mismos, pero no hay una descripción exhaustiva de los efectos colaterales, que se deben a la acción sobre los receptores M1.2.3.4 y 5 , con sintomatología predominante de sequedad bucal, alteraciones oculares y gastrointestinales, que hacen que estos pacientes tengan un "drop out" de mas del 30-40% .

NEUROGENIC BLADDER TREATMENT BY DOUBLING THE RECOMENDED ANTIMUSCARINIC DOSAGE

Horstmann M.,Schaffer T.,Aguilar A. ,Stenzi A.,Sievert K.(University of Tubingen.Germay) Neurourol.Urodyn.25(5):441-445. 2006

Objetivo: Tratamiento con antimuscarínico, tolterodina ER o Trospium a una dosis que dobla la recomendada y estudiar su dosaje en pacientes con detrusor hiperactivo neurológico.

Material y método: 21 pacientes con detrusor hiperactivo neurogénico fueron evaluados: 17 con lesión medular, 3 con esclerosis múltiple y 1 con mielomeningocele. Todos los pacientes se autocateterizaban o fueron sondados. La dosis fue de 8mg de tolterodine o 90mg de Trospium. Fueron monitoreados por diario miccional y urodinamia.

Resultados: 16 pacientes descendieron en sus episodios de incontinencia de 8-12 a 0-2 episodios. El volumen reflejo aumento de 202 a 332cc., la capacidad Cistométrica fue de 290cc. a 450cc. Un solo paciente dejo la medicación por efectos colaterales y 5 no experimentaron modificaciones en sus síntomas.

COMENTARIOS: Se trata de un trabajo interesante pues es una forma de evitar tratamientos mas agresivos y ademas no invasivos.
Como sabemos los antimuscarinicos clasicos, tienen una eficacia en el 40-50% de los casos y la duración de sus efectos es variable, algunos varios meses y en otros debe ir ajustandose la dosis que nunca es en menos o cambiar de anticolinérgicos pues se produce un agotamiento de los receptores o una disminución en su sensibilidad.
En este artículo dice que recuperan el 76% de los pacientes que han fracasado a las dosis habituales recomendadas Es interesante notar que no existe un aumento de los efectos colaterales indeseables (sequedad bucal, midriasis, trastornos cardiovasculares, etc).
Sin embargo uno podría pensar si en vez de arriesgar en una dosis muy elevada no seria mejor asociar, a dosis habituales, otro anticolinérgico o un inhibidor de la recaptación de serotonina. Como no todos los anticolinérgicos actúan igual en la vejiga, si se ha visto en ella un efecto sinérgico con la asociación de dos ellos.

Bibliografía:
1. Lopez Laur J.D. Manual de Urología Moderna. Editorial Atlante. Bs. As. 2005
2. Lopez Laur J.D. Farmacología Urinaria en apuntes. Editorial 05. Mza. 2004
3. Kim Y, Masuda H y col. BJU Int. 97:400-403. 2006

Dr. Daniel Lopez Laur
Email: joselaur@fcm.uncu.edu.ar