En el ano 2004 la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) publicó su tradicional "libro azul" sobre "Patología y Genética de los Tumores Genitourinarios".
En el capítulo dedicado a las neoplasias vesicales modificó sustancialmente su clasificación anterior del ano 1999.
En la presente, analizamos esta nueva clasificación y en ella enfatizamos algunos de los cambios efectuados; aquellos que consideramos que son de utilidad para el Urólogo cuando debe enfrentarse a diagnósticos poco habituales.

La siguiente es la Clasificación actual de la O.M.S. para las Neoplasia Vesicales:

Neoplasia Uroteliales no invasoras.
* Hiperplasia Epitelial (plana o papilar)
* Displasia (incluye urotelio normal c/ atipia)
* Carcinoma In Situ
* Papiloma Urotelial
* Papiloma Urotelial Invertido
* Neoplasia Urotelial Papilar de Bajo Potencial de Malignidad
* Carcinoma Urotelial Papilar de Bajo Grado
* Carcinoma Urotelial papilar de Alto Grado

Neoplasias Glandulares
* Adenoma Velloso
* Adenocarcinoma In Situ
* Adenocarcinoma Infiltrante
* Adenocarcinoma Uracal
* Adenocarcinoma Células Claras
* Adenocarcinoma Células "Anillo Sello"
* Adenocarcinoma Mucinoso

Tumores Neuroendócrinos
* Carcinoide
* Paraganglioma
* Carcinoma de Células Pequeñas
* Otros

Carcinoma Urotelial Infiltrantivo
* Carcinoma Urotelial convencional
* con diferenciación escamosa
* con diferenciación glandular
* variante en nidos (nested)
* variante microquístico
* carcinoma tipo linfoepitelioma
* con diferenciación glandular y escamosa
* variante micropapilar
* variante plasmocitoide
* variante tipo linfoma
* sarcomatoide (c/sin elementos heterólogos)
* carcinoma indiferenciado
* variante células gigantes
* con diferenciación trofoblastica
* otras variantes

Tum. Mesenquimaticos y Miscelaneas
* Rabdomiosarcoma
* Leiomiosarcoma
* Angiosarcoma
* Fibrohistiocitoma Maligno
* Osteosarcoma
* Leiomioma
* Tumor de Células Granulares
* Neurofibroma
* Hemangioma

Neoplasias Escamosas
* Papiloma de Células Escamosas
* Carcinoma Verrucoso de Células Escamosas
* Carcinoma de Células Escamosas

Tumores linfoides / Hemopoyéticos
* Linfomas
* Plamocitoma
* Otros

Tumores Melanicos
* Nevus
* Melanoma Maligno

Tumores de las Glándulas de Skene,Cowper o Littre y Tumores Metastasicos o extensión secundaria de tumores regionales.

En la nueva clasificación de la O.M.S. sobre tumores uroteliales se reafirman conceptos preexistentes que tienen su origen en la Clasificación de Murphy y en la Clasificación de Consenso de la W.H.O. - I.S.U.P. (World Health Organization - International Society Urologic Pathology) y en la de la WHO de 1999. (2) (3)

La nueva Clasificación establece varios cambios en puntos conflictivos de las anteriores. Corroboran aspectos relacionados con el carcinoma in situ, las neoplasias papilares de bajo potencial de malignidad y de bajo grado y fundamentalmente los parametros morfológicos para evaluar la infiltración de la neoplasia, relativos al TNM de la U.I.C.C. / A.J.C.C. (4)

El papiloma urotelial queda finalmente establecido como una entidad, la que resulta claramente definida y de comportamiento benigno, borrando aquellas creencias de neoplasia maligna de bajo grado o de lesión pre - maligna con la que otrora fuera designado.
No se consideran mas aquellas lesiones planas con atipia citológica de tipo reactiva / reparativa o de significado desconocido. Habiendo sido este un diagnóstico de difícil interpretación y aun mas, de difícil manejo del paciente por parte del urólogo. (5)

En la nueva clasificación todas las atipias citológicas que no pueden ser claramente evaluadas en su origen, se incluyen dentro de las displasias.
Ademas, se insiste en separar y mencionar en el informe las distintas variantes de las neoplasias uroteliales, debido a que cada una de ellas posee caracteres que les son distintivos; tanto evolutivos, como terapéuticos.
Carcinomas originados en el urotelio que poseen estructuras glandulares o areas escamosas no se consideran como fenómenos metaplasicos (O.M.S. 1999), sino como diferenciación glandular o escamosa de un carcinoma urotelial (O.M.S. 2004). Estas se presentan con mayor frecuencia a medida que el grado del carcinoma es mayor.

El llamado Carcinosarcoma o el Carcinoma de células fusiformes (O.M.S. 1999) es denominado actualmente Carcinoma Sarcomatoide (O.M.S. 2004).
Algo semejante ocurre con las neoplasias con producción ectópica de glicoproteínas placentarias, las que deben ser designadas como Carcinomas con Diferenciación Trofoblastica (O.M.S. 2004).
Todas aquellas modificaciones del estroma que fueron incluidas como variantes del carcinoma urotelial (con estroma sarcomatoide o con estroma con células gigantes de tipo cuerpo extrano o de tipo osteoclasticas, también incorporados en algun momento dentro del grupo de los carcinomas de células gigantes) no deben ser separados, es decir no son entidades solo deben ser interpretadas como una forma diferente o particular de respuesta estromal por parte del huésped.

En la nueva Clasificación el grupo de Carcinomas de Células Gigantes se halla limitado a una variante cuyas células tumorales presentan, ésta característica morfológica y que de manera habitual suelen expresar gonadotrofina coriónica.
Las raras variantes uroteliales con arquitectura histológica de tipo linfoma y de tipo plasmocitoide (plasmocitoma) son en realidad problemas de interpretación diagnóstica, es decir son problemas para nosotros los patólogos, y estas suelen requerir de inmunomarcación para ser correctamente diagnosticadas.
El Carcinoma Urotelial de Crecimiento Invertido (O.M.S. 1999), no posee caracteres evolutivos propios, pero sí debe ser separado del papiloma urotelial invertido, el que representa una entidad y que a diferencia del anterior, es benigno en su evolución.

Los tumores uroteliales con rasgos de diferenciación glandular como aquellos con actividad secretora de mucina, intra o extracelular, o con presencia de estructuras tubulares o seudoglandulares segun la O.M.S. deberían ser interpretados simplemente como presentando diferentes patrones morfológicos, no como entidades. Esta morfología no sería indicativa de pronóstico. De todas maneras, en nuestra experiencia, estas formas de expresión secretora o tubulo - glandular suelen tener mayor frecuencia de recidivas y una mayor agresividad que las de igual grado histológico e igual estadio que las no lo poseen.

Finalmente, podemos afirmar que esta claramente establecido que el pronóstico global de las neoplasias uroteliales depende del grado histológico. Este es el principal factor a tener en cuenta en los carcinomas no invasores y suele también ser importante en aquello tumores que invaden el estroma - lamina propia, que se engloban en el estadio pT1.
Pero en el estadio pT2 o superior el grado histológico pierde significado y su pronóstico es generalmente ominoso. (1)
Ademas la Clasificación de la O.M.S. 2004 hace un extenso analisis de otras patologías neoplasicas que han sido correctamente documentadas en la bibliografía, como las de origen estromal, hemolinfoide, etc.

Referencias
1. WHO 2004. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn (Eds.). World Health Organization - Classification of Tumors Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC. Press: Lyon, 2004.

2. Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM. Tumors of the Kidney, Bladder, and related urinary structures. IN: Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC. Pag. 202-229, 1994.

3. Epstein JI, Amin MB, Reuter VE, Mostofi FK, and the Bladder Consensus Conference Committee. The World Health Organization / International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 22:1435-1448,1998.

4. Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, pp 335-340,2002.

5. Reuter VE, Epstein JI, Amin MB, Mostofi FK, and the Bladder Consensus Conference Committee. A newly illustrated synopsis of the World Health Organization/International Society of Urological Pathology (WHO / ISUP) consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. J Urol Pathol 11:1-27,2000.

(Bates A.W. and Baithun S.I. Histopathology 36 (1):32-40,2000)
Department of Morbid Anatomy and Histopathology, St Bartholomew's and the Royal London School of Medicine and Dentistry, The Royal London Hospital, London, UK.

El presente artículo resulta de interés por la importante casuística referida a 282 pacientes con procesos metastásicos en la vejiga y por puntualizar las dificultades existentes para realizar el diagnóstico histológico de una neoplasia secundaria, cuando lo habitual ante un tumor vesical es pensar en un proceso primario.

Los autores analizaron la incidencia, la localización anatómica en la vejiga y las características microscópicas de las lesiones metastásicas intentando poner énfasis en el o los diagnósticos diferenciales con los tumores primarios de la víscera.

El estudio fue realizado de manera retrospectiva y en él se estudiaron 282 neoplasia malignas vesicales metastásicas, las que representaron el 2.3% de todos los tumores malignos de la vejiga.

Todos ellos fueron estudiados en especimenes quirúrgicos, los que se presentaron como masas vesicales sólidas o de crecimiento papilar.

En relación a la localización en la vejiga, más de la mitad de los casos (el 54%) afectó al cuello vesical y al trígono. Esto es debido al alto porcentaje de neoplasias loco – regionales que infiltran su pared por extensión directa.

Resulta interesante que en el 96.7% de todos los tumores se presentaron en la endoscopía como masa únicas, siendo excepcional el compromiso difuso o como lesiones múltiples.
Del total de casos en los que pudo determinarse el sitio primario de la metástasis, en orden de frecuencia fueron:

Colon: 21%

Próstata: 19%

Recto: 12%

Este grupo correspondió a tumores provenientes de órganos próximos a la vejiga, los que en su mayoría la afectan por extensión directa. Mientras que de aquellos de sitios distantes provenían de:

Estómago: 4.3%

Piel: 3.9%

Pulmón: 2.8%

Mama: 2.5%

El resto fueron tumores de sitios inusuales y de escasa incidencia, representando el total de ellos el 34.5%.

Mientras que la mayoría de las neoplasia originarias de piel eran metástasis de melanoma.
El estudio histológico puso de relieve que la mayoría de los casos fueron diagnosticados como adenocarcioma, mientras que el segundo lugar lo ocuparon las neoplasias con diferenciación neuroendocrina.

En un buen número de casos resultó indispensable, para identificar el tumor primario, el conocimiento de los datos clínicos y la utilización de técnicas de inmunomarcación efectuada en el tejido neoplásico, con paneles de inmunosueros. Los que se usaron con mayor frecuencia fueron diferentes Citoqueratinas (CK) con distintos pesos moleculares, Antígeno Prostático Específico (PSA), Fosfatasa Acida Prostática (FAP), Antígeno Carcinoembrionario (C.E.A.), Cromogranina y Enolasa Neuronoespecífica (ENE).

Personalmente, mi pensamiento es que se requieren paneles más completos de antisueros para determinar el sitio de un primario.

Los autores llegaron a la conclusión que la incidencia de las metástasis es similar a la de los tumores no uroteliales primarios de la vejiga y que es necesario un conocimiento profundo de la patología vesical, de la historia clínica del paciente y de la realización de técnicas especiales para poder arribar a un diagnóstico correcto.

(Dutt N, Bates AW and Baithun SI. Histopathology 37 (4):323-31,2000.)
Department of Histopathology and Morbid Anatomy, Institute of Pathology, The Royal London Hospital, London, UK.

Los autores describen la incidencia de las neoplasias secundarias o metastásicas en el tracto genital masculino, en relación al primario, así como la presentación macroscópica e histológica de las mismas.

Siendo estas de presentación sumamente inusual, resulta interesante que los autores hallan reunido un total de 38 casos en pacientes con un rango amplio de edad, debido que se incluyeron niños y pacientes adultos.

Del total de casos encontraron 31 que correspondieron a metástasis testiculares, las que con relación al sitio de origen del tumor primario y en orden de frecuencia fueron:

Leucemia: 9 casos

Próstata: 6 casos

Estómago: 5 casos

Pulmón: 3 casos

Melanoma: 2 casos

1 caso para: páncreas (adenocarcinoma), recto (adenocarcinoma), adrenal (neuroblastoma), partes blandas (rabdomiosarcoma alveolar) y cerebelo (meduloblastoma).

Aquellos pacientes en los que el testículo estuvo comprometido por un proceso leucémico, 6 fueron leucemias linfoblásticas agudas y 2 mieloides agudas, las ocho (8) ocurrieron en niños; mientras que en un adulto constataron una leucemia linfocítica crónica.

Resultan interesantes los hallazgos relativos a la uni o bilateralidad del compromiso testicular y a la mayor incidencia de afectación de la gonada derecha. Es así que encontraron que el 63.2% de los tumores sólidos comprometían al testículo derecho, el 15.8% al izquierdo y el 21% eran bilaterales.

De acuerdo a la manera de infiltración que adoptaron, 7 lo hicieron como una masa única y 7 como masas o nódulos múltiples, mientras que en los restantes la infiltración fue difusa.
En la experiencia de los autores las metástasis testiculares representan el 4.6% de todas las neoplasias testiculares encontradas en autopsias y el 1.6% de las halladas en especimenes quirúrgicos. Es interesante este dato que nos induce a pensar que muchos casos son interpretados como tumores primarios y por ello llegan a la cirugía.
Con relación a otros casos hallados en diferentes sitios del tracto genital encontraron 5 lesiones metastásicas en el pene. 2 de ellas de origen pancreático, 2 con primario en próstata y la restante de vejiga.

Además, en el cordón espermático se encontraron 2 pacientes con nódulos provenientes de adenocarcinomas primarios de estómago.

Concluyendo, queremos puntualizar que las metástasis en el tracto genital masculino son inusuales. Fueron halladas 31 en testículo (81.6%), 5 en pene (13.1%) y 2 en el cordón espermático (5.3%).

Resulta interesante el presente artículo que nos advierte que ante una masa en zonas genitales se debe tener en cuenta la posibilidad de un proceso metastásico, el que puede aparecer a cualquier edad, pero como una mayor incidencia en los extremos de la vida.